老年人有较高的颈椎骨折发生率，特别是C2骨折 ，比其他年龄患者更高 ，而且这些骨折的发生呈增多趋势。近期的研究显示，年龄超过65岁的人群中 ，C2骨折的发生率由2000年到2011年增加了135% 。
老年人颈椎骨折的常见原因是摔倒 。这可以是一种毁灭式的损伤 ，死亡率可达24-26%。传统C2骨折的治疗方式包括颈托固定和手术 。但是治疗的选择仍有争议 。II型齿状突骨折是70岁以上患者最常见的颈椎外伤。既往文献主要关注老年患者的II型齿状突骨折，使用亚组分析 ，样本量较小 。因此对特殊类型C2骨折与患者特点 、危险因素 、治疗和预后的关系知之甚少 。
本研究的目的是描述C2骨折类型的分布 ，确定骨折模式和年龄、性别 、危险因素 、损伤机制、影像学特点 、治疗和死亡率的关系。
方法
回顾2002年至2011年急性C2骨折患者，年龄在70岁以上。排除标准为影像检查不完整，陈旧骨折 ，既往上颈椎内固定手术史 ，非接触的颈椎外伤以及病理骨折 。
表1 入组和排除标准
骨折类型通过矢状位和冠状位CT确定 。分为I型（齿状突尖部） 、II型（齿状突基底）、III型（骨折延续至齿状突体部）齿状突骨折，枢椎椎弓根骨折 ，或其他类型 ，包括单纯侧块骨折和椎体撕脱骨折。枢椎椎弓根骨折通过矢状位CT诊断（椎弓根、侧块骨折），III型齿状突骨折通过冠状位CT诊断（骨折延伸至齿状突颈部下方的椎体） 。因为难以将双平面骨折进行分类 ，因此我们称此为C2复合骨折（图1） 。
图1. 矢状位和冠状位CT显示C2骨折。A：矢状位图像显示椎弓根骨折 ，为典型的枢椎椎弓根骨折 。C3和C4出现自发融合 。B：冠状位显示骨折延伸至齿状突颈部以下的C2椎体。此为双平面骨折，即复合骨折 。
损伤原因分为：站立时摔倒 ，摔下楼梯 ，车祸，其他或未知 。患者外伤1年后评估患者生存状态（存活 ，死亡或未知）。
患者摔倒的危险因素我们关注以下5类：年龄超过80岁 ，女性，特殊病史（循环系统疾病，慢性阻塞性肺病 ，抑郁症 ，认知和视力受损，关节炎） ，特殊用药史（抗精神病药 ，镇静剂，利尿剂） ，或服用超过4中处方药 。CT还用于评估寰椎下的自发融合 。每类C2骨折均分别统计自发融合的发生率 ，以评估是否与C2骨折有关。
结果
总共367例C2骨折患者，188例（51.2%）为70岁及以上。141例符合入排标准 ，纳入研究 。最常见的骨折为II型齿状突骨折（57%）（表2） 。其次为C2复合骨折（19%） ，III型齿状突骨折（11%），枢椎椎弓根骨折（8%）。枢椎椎弓根骨折中91%为I型 ，即非移位骨折 。约5%为其他类型骨折 ，包括侧块骨折（2%），椎体撕脱骨折（1%）或棘突骨折（1%） 。平均随访6个月。（表3） 。
表2. 骨折类型
患者平均年龄为82岁，不同骨折类型病人年龄没有显著差异 。C2骨折没有性别差异。但是不同类型有差异 。II型 、III型齿状突骨折和枢椎椎弓根骨折没有性别差异 ，C2复合骨折多见于女性 。其他类型C2骨折更常见于男性。
摔倒为主要的外伤原因 。66例（47%）为站立时摔倒 ，17例（12%）为从楼梯上摔下 。仅15例（11%）为车祸。不同骨折类型之间的外伤原因没有区别。有40例患者（28%）外伤原因没有记录 。
多数患者有3个或更多的摔倒危险因素 。不同骨折组间的危险因素没有区别。34例（24%）患者摔倒的危险因素没有记录 。
II型齿状突骨折患者有57%出现枢椎下自发融合，III型齿状突骨折患者有60%出现枢椎下自发融合 。C2复合骨折 、枢椎椎弓根骨折以及其他类型骨折分别有37%、27%和14%出现自发融合（图2）。比较齿状突骨折和所有其他类型骨折 ，显示齿状突骨折患者中出现枢椎下自发融合比率较高 。
图2. 枢椎下的自发融合率 ，齿状突骨折患者发生率明显较高（II型及III型） 。
所有骨折均主要通过非手术方式治疗（II型齿状突骨折54%，C2复合骨折78% ，III型齿状突骨折87% ，枢椎椎弓根骨折63%，其他43%）。颈托固定是最常用的 。但是不同骨折类型的治疗形式不同（表3 ，表4） 。手术更常用于II型齿状突骨折。5例II型齿状突骨折患者需要二次手术 。1例使用颈托保守治疗患者需要进行后路融合手术 ，3例需要前路齿状突固定，1例最初用硬支具治疗患者需要进行后路融合手术 。2例C2复合骨折患者需要二次治疗 ，1例使用颈托改用硬支具 ，1例前路固定需要二次后路融合。
不同骨折类型的死亡率没有区别（表3）。1年的死亡率为27%（38例） 。8例患者在治疗开始前死亡 。其中2例死亡是由于完全的高位脊髓损伤（SCI），2例放弃治疗，2例为心肌梗塞 ，2例死于其他内科并发症。外伤后6个月 ，另有2例患者死于高位脊髓损伤的并发症；这2例为95岁，为ASIA分级D级中央脊髓损伤综合征 ，但是拒绝手术治疗 ，逐渐发展为四肢瘫痪 。总共4例死亡是直接由高位脊髓损伤导致的，均是齿状突骨折患者 ，3例为II型 。主要死因继发因素（34例）。最常见的继发因素包括9例呼吸系统并发症 ，4例心血管疾病，4例癌症 。5例患者死于其他并发症 ，6例死因不详 。比较不同骨折类型手术和非手术治疗的区别 ，显示II型齿状突骨折患者非手术组死亡率高于手术组（44%和20%，表5） ，除外治疗前死亡以及治疗情况不详的患者。前路 、后路手术 、硬支具或颈托治疗在各类型骨折患者中没有显著差异 。
表4. 手术和非手术治疗的172例C2骨折患者
表5. 手术和非手术患者死亡率比较
讨论
老年人易于出现颈椎骨折 ，特别是C2骨折 。本研究显示尽管一半的C2骨折是II型齿状突骨折，但是老年患者也常出现III型齿状突骨折、枢椎椎弓根骨折或复合骨折。很多文献报道了II型齿状突骨折的治疗，但是治疗方式间的区别还有待研究 。
我们的研究显示C2骨折的老年患者主要损伤方式为站立时摔倒 ，这与枢椎下的运动节段的僵硬以及上颈椎的骨折疏松有关 。我们发现各种类型骨折的枢椎下自发融合发生率均较高 ，但是最常见于齿状突骨折，证实脊柱僵硬是骨折的危险因素。
因为摔倒是骨折的最常见原因 ，我们尝试找出摔倒的危险因素。超过65%的患者存在3种或更多的危险因素 ，最常见的为服用多种药物以及内科合并症 。老年医学专家推荐，这些是可以避免的危险因素 ，可能降低骨折发生的风险 。我们的研究显示危险因素较多不会增加死亡率。
既往的文献总结了II型齿状突骨折手术和非手术治疗的争议 。目前关于处理方法还没有一致的结论 。我们的病例中 ，所有骨折多数患者采用非手术治疗。但是II型齿状突骨折采用手术治疗的患者多于其他类型骨折 。目前没有特定的制定治疗方案的规则 。但是我们认为在治疗老年人C2骨折中有2点是最重要的，即骨折的稳定性和患者发病前的身体状况。骨折稳定性通常以骨折后颈椎曲度变化的严重程度和以及骨折能够维持“可接受”的曲度的能力 。目前有很多关于影像学评估骨折形态的文献 。如果选择非手术治疗 ，需要严密随访 ，确保可活动的骨折不愈合或严重的椎管狭窄不会出现。“可接受 ”的颈椎曲度是根据患者的合并症决定的 。不仅涉及手术风险，还包括骨折后的身体和精神上的功能需求 。例如严重痴呆的75岁患者 ，严重的曲度异常可能会认为是“可接受 ”的 ，而相对健康的85岁患者则不然。可能考虑到不稳定的II型齿状突骨折对于脊柱的损伤，手术比率有所增加。这与4例因高位颈髓损伤死亡患者中3例为II型齿状突骨折是一致的 。
仅有少数死亡是直接由C2骨折（即高位颈髓损伤） 。外伤后第1天内主要的死因是内科并发症。1年的死亡率为27%，与既往文献中报道的1年死亡率24%到39%相一致 。比较每个骨折组的手术与非手术死亡率 ，发现II型齿状突骨折患者非手术组死亡率高于手术组 。Schoenfeld报道1年死亡率 ，手术组（44例，死亡率21%）优于非手术组（112例 ，死亡率36%）。但是死亡率在3个月内是相似的 。没有发现某一种类型骨折的死亡率高于其他 。
结论
尽管不如II型齿状突骨折常见 ，其他类型的C2骨折，包括枢椎椎弓根骨折 、复合骨折 、以及III型齿状突骨折占约一半的病例。不同骨折类型间有少量差异 ，包括损伤原因 ，危险因素，死亡率 。手术治疗更常用于II型齿状突骨折 。
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