NCF2017
中国 沈阳
PCI的治疗是一个整体，不仅包含了置入支架的过程 ，同样包含了术后的DAPT治疗。而随着支架的发展 ，DAPT也经历了不同的阶段，尤其是在进入DES时代后。为何不同的支架会对DAPT产生影响呢？《门诊》杂志特邀哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授与首都医科大学附属北京安贞医院张宇晨教授共同分析DES聚合物涂层及其对DAPT的影响 。
《门诊》
PCI的发展离不开支架的改进 ，近几年来BP-DES是研究的热门 。BP-DES主要针对第一代DES支架的聚合物涂层进行改进 ，然而从已发表的研究结果来看（TCT 2016的BIO-RESORT、ACC 2017的EVOLVE Ⅱ、EuroPCR 2017的DESSOLVE Ⅲ等），BP-DES并未比DP-DES显示出额外的临床获益。请您简要分析其原因 。
侯静波教授
支架的研发过程是在出现问题之后对应去解决问题 。在ESC会议和Circulation杂志发表关于第一代DES的血栓问题后 ，可谓一石激起千层浪 ，认为聚合物涂层使内皮化延迟而导致了支架内血栓，进而有研究人员开始研发BP-DES。然而当前的研究结果并不是非常完美 ，可能与设计有关 。理想的DES涂层降解应与载体药物释放时间同步 ，而且涂层还应该有良好的生物相容性，减少对血管壁的刺激 。而当前BP-DES涂层在降解过程中并不完整 ，反而对血管壁形成了一定刺激 ，可能导致血栓形成。因此当前BP-DES在设计上仍然存在一定的缺陷，这也造成了临床试验中并未比DP-DES有额外临床获益 。
张宇晨教授
除了涂层生物相容性和药代动力学外，聚合物涂层材料的物理特性同样也是重要的影响因素 。当前用于可降解涂层的材料选择并不多 ，而且物理性质基本无法达到和金属相同的延展性 ，在随支架释放 、扩张的过程中，涂层的完整性不能保证 ，断裂的发生在动物实验和体外试验也证实了这一点 ，因此部分BP-DES的释放压力规定的就很低；如果高压力释放涂层断裂脱落，又恰好使用的是雷帕霉素（血小板的直接激活物） ，这时不仅会有急性血栓事件 ，而且远期由于涂层的脱落和断裂对增生抑制不够，最终再狭窄的发生率增加。我们曾在临床中见到过1例病例 ，在左主干病变高压力释放BP-DES过程中 ，OCT下发现在支架梁附近血栓快速形成，这就是由于可降解涂层延展性差 ，在支架释放过程中破裂 ，激活了即刻血栓形成 。综合这些因素，可能是BP-DES相较于DP-DES并未有想象中额外的临床获益的原因 。
《门诊》
由于第一代DES聚合物涂层的影响，支架内血栓成了临床医师极为关注的问题。而支架改进对术后的后续治疗也产生了较大的影响 ，尤其是抗栓治疗的时间长短。使用不同类型的支架在对后续的抗栓治疗有何影响？
侯静波教授
DES解决了BMS的再狭窄问题 ，随之产生的支架内血栓问题让学界开始强调DAPT 。当时认为支架内血栓的主要原因是聚合物涂层，接下来就是进行改进 。对于理想的支架涂层有两个发展方向 ，一个是降解 ，另一个是高生物相容性。目前BP-DES在涂层降解过程中，涂层降解速度不能保持完全一致 ，会造成支架表面的不平整 ，可能导致血栓形成，对后续的DAPT治疗产生了更多的不确定性 。Xience支架的氟化共聚物涂层即代表了高生物相容性 ，而且在涂层完整性方面也有优异的表现 ，因此在后续DAPT治疗方面也更容易进行控制 。当前的各种研究针对DAPT的强度 、时长等进行探索，但并无定论 ，主要通过对患者缺血与出血的风险评估来决定。从病理学来看 ，越快的内皮化以及内皮功能生成能够减少血栓发生 。支架对内皮化的影响也会进一步影响DAPT，而内皮化的完成与否需要借助OCT等影像学手段进行评价，也需要进一步的研究及临床实践验证影像学评价的有效性 。
张宇晨教授
医学的发展就是解决问题的过程。最初的BMS支架梁较厚 ，同样也面临血栓问题 ，但在1个月左右内皮化完成后，就可停止抗栓治疗 。由于第一代DES在降低再狭窄的同时带来了支架内血栓问题 ，DAPT是解决第一代DES的不完美带来的另一份治疗 。涂层进行改进的第二代DES ，如Xience支架采用了氟化共聚物涂层，虽然不能最终降解但是该聚合物有很高的生物相容性和耐久性；而且是唯一有RCT研究证实必要时术后三个月停用DAPT安全的支架。因此 ，建议对于长期服用DAPT有疑虑的患者首先建议使用Xience系列支架 。随着支架的发展或治疗学的改变 ，目前已经有团队尝试在PCI时用物理刺激方式加速内皮化，这也体现出了医学探索精神 。DAPT需要面对出血风险以及外科手术桥接等问题。而在当前状态下 ，DAPT需要权衡利弊 ，对患者进行评估来决定延长或缩短。医学理念是尽量减少治疗，我们相信随着不断地实践 ，DAPT时间能够逐步减少 。
《门诊》
当前临床广泛应用的第二代DES对聚合物涂层进行了大幅度的改进 ，不同聚合物涂层对临床的影响也不同 。而使用氟化共聚物涂层的Xience支架不仅显示出了良好的有效性与安全性，且STOPDAPT研究等临床试验显示，Xience支架在1个月后中断、3个月后停用DAPT治疗是安全的 ，请您分析一下原因是什么？
侯静波教授
Xience支架有如此良好表现的原因主要是其良好的支架平台。从动物实验可发现 ，使用氟化共聚物涂层的Xience支架炎症反应最小，血小板聚集程度也最低 ，其血栓发生率同样较低 ，因此DAPT时间可以相应地缩短 。此外金属本身也是异物，如果有高生物相容性的涂层进行保护 ，有利于减少在置入后引起排异反应 。这也在一定程度上解释了在荟萃分析中 ，Xience支架比BP-DES甚至BMS血栓发生率更低。所以对于高出血风险的患者，如肿瘤患者 、后期进行外科手术等需要短期DAPT的患者 ，Xience支架是更好的选择 。就如同航天科技的发展需要材料学支撑一样 ，医学的发展同样有赖于材料学的突破 。前面提及支架涂层有两个发展方向，个人认为在目前状态下 ，高生物相容性方向可行性更高。
张宇晨教授
从历史角度来讲 ，氟化共聚物早已应用于人造血管等领域，这主要是其高度的生物相容性，以及优先吸引和留存白蛋白使其具有抗血栓性 。此外 ，Xience支架使用的氟化共聚物涂层具有良好的延展性和耐久性 ，良好的延展性保证其在支架扩张过程中保持完整，而耐久性则保证在置入人体后的长时间内仍保持涂层完整 ，临床试验和人体病理学均已证实Xience支架氟化共聚物涂层的这一特性 。Genereux发表的研究显示 ，30天后中断DAPT对于Xience是安全的；日本的STOPDAPT研究显示，使用Xience支架在3个月停用DAPT血栓发生率为0。Xience研究DAPT的患者数量已经超过16,000例 ，不同的RCT试验和注册研究均显示 ，Xience支架在长短期内均保持较低的血栓发生率，正是基于氟化共聚物涂层良好的生物相容性和完整性 ，也保证了使用Xience支架后缩短DAPT的安全性 。
医师简介
侯静波
哈尔滨医科大学附属第二医院
主任医师 、教授、博士生导师
现任中华医学会心血管病学分会青年委员 ，动脉粥样硬化学组成员，中国医师协会心血管内科医师分会委员 。黑龙江省跨世纪创新人才 ，黑龙江省医学会心血管分会委员兼秘书 ，黑龙江省医师学会心血管分会副主任委员，黑龙江省委第四届保健委员会干部保健专家，《中华心血管病杂志》通讯编委 ，《美国心脏病学学院（ACC）心血管介入杂志（中文版）》青年编委 ，《中国循证心血管医学杂志》编委。
张宇晨
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师 、教授 、医学博士
医促会心血管预防与治疗分会青委会常委。从事心内科临床工作20余年，对冠心病、高血压病 、心力衰竭的药物和介入治疗有丰富的经验 ，独立完成各种心脏介入手术6000余例 。发表论文十余篇 。
END
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